닥터 구의 건강 칼럼 (40)
파킨슨병 온오프 현상, 레보도파 흡수 방해하는 2가지
파킨슨병 약 밥 먹고 바로 먹으면 안 되는 이유칼손이 1957년 처음 이 물질을 발견한 순간부터, 코지아스가 1967년 임상에 도입한 과정,
그리고 1990년 개봉한 영화 덕분에 대중에게까지 이름이 알려지기까지, 레보도파가 걸어온 긴 여정을 앞선 글들에서 함께 짚어봤습니다.
그리고 지금, 그 긴 여정의 끝자락에서 환자분의 손 위에는 작은 알약 한 알이 놓여 있는데요.
이 알약이 입속으로 들어가는 그 순간, 우리 몸 안에서는 대체 어떤 일들이 일어나고 있을까요?
이 여정은 의학적으로 다섯 단계로 구분해 설명할 수 있습니다.
입에서 출발한 약물은 위장을 거치고 혈관을 타고 이동한 뒤, 뇌라는 관문을 넘어서야 하고,
그 끝에서 도파민으로 전환되어 운동 조절 회로를 다시 작동시키게 됩니다.
이번 글에서는 이 여정의 첫 단계, 즉 위장관에서 이루어지는 흡수 과정을 좀 더 자세히 들여다보려고 해요.
삼키고 난 뒤, 위에서는 사실 흡수가 거의 안 됩니다레보도파 알약을 삼키고 나면, 식도를 지나 대략 5분에서 10분 사이에 위에 다다르게 됩니다.
그런데 이 지점에서 다소 의외인 사실을 하나 마주하게 되는데요.
바로 위 속에서는 레보도파의 흡수가 거의 이루어지지 않는다는 점입니다.
위는 음식과 약물을 잘게 부수고 위산으로 소화하는 데 주력하는 기관이지,
영양소나 약물 성분을 혈액으로 본격적으로 옮기는 장소는 아니기 때문이에요.
실제로 레보도파의 흡수가 시작되는 장소는 위가 아니라, 그다음 단계인 소장입니다.
소장 벽을 이루는 세포들이 레보도파를 받아들여 혈관으로 전달해야만, 비로소 약효가 발휘되기 시작합니다.
여기서 한 가지 조건이 자연스레 따라붙게 되는데요.
바로 약물이 위에 오래 머무르지 않고 신속히 소장으로 이동해야 한다는 조건이에요.
이 과정을 의학 용어로 위 배출(gastric emptying)이라고 합니다.
유독파킨슨병 환자에게서 두드러지는 변화 — 더뎌지는 위 배출여기서 파킨슨병 환자분들께는 특히나 귀 기울여야 할 내용이 하나 나옵니다.
파킨슨병을 앓는 분들 중 적지 않은 수가 위 배출 속도가 정상보다 늦어져 있다고 알려져 있습니다.
의학에서는 이를 위 배출 지연(gastroparesis)이라고 부르며,
연구별로 편차는 있으나 진단받은 환자의 약 30~80%에서 크고 작은 수준의 위 배출 지연이 관찰된다고 보고되고 있습니다.
그렇다면 이런 변화는 왜 나타나는 걸까요?
그 뿌리에는 앞서 살펴봤던 알파-시뉴클린이 위장관 신경계에까지 손을 뻗친다는 사실이 자리하고 있어요.
위가 음식과 약물을 소장 쪽으로 밀어 보내는 일은,
우리가 따로 신경 쓰지 않아도 미주신경(vagus nerve)이 위 근육을 쉼 없이 조절하며 이뤄내는 작업입니다.
하지만 변성된 알파-시뉴클린이 미주신경과 위장 고유의 신경 회로에까지 손상을 주면,
위의 운동성이 예전만 못하게 되고, 그 여파로 음식과 약물이 위 안에 필요 이상 머무르게 되는 것이죠.
이 변화가 환자분들께 실제로 어떤 의미인지는 명확합니다.
약을 드셨는데도 효과가 나타나기까지 시간이 평소보다 더 걸릴 수 있다는 뜻입니다.
분명히 30분 전에 복용했음에도 한 시간이 지나서야 겨우 약효를 느끼거나,
어떤 날은 효과 자체를 거의 체감하지 못한다고 호소하시는 분들이 꽤 계신데요,
이런 경험의 한 원인으로 바로 이 위 배출 지연이 지목됩니다.
소장에서 마주하는 또 다른 관문 — 아미노산 운반 통로위를 지나 소장에 도착한 레보도파는, 그제야 본격적으로 흡수되는 단계에 들어섭니다.
이 흡수 과정을 제대로 이해하시려면, 앞선 글에서 살짝 언급했던 화학적 특성 하나를 떠올리셔야 해요.
레보도파는 분자 차원에서 보면 아미노산의 한 종류입니다.
우리 몸이 단백질을 합성할 때 사용하는 기본 구성 물질이 바로 아미노산이라는 분자 집단이고, 레보도파도 이 집단에 속하는 물질이에요.
소장 벽에는 음식으로부터 얻은 아미노산을 혈관 쪽으로 운반하는 전용 시스템이 갖춰져 있습니다.
레보도파는 화학 구조상 아미노산과 상당히 닮아 있어서, 이 전용 통로를 그대로 빌려 써서 혈액 속으로 들어가게 됩니다.
이 대목만 들으면 "그럼 흡수야 문제없이 잘 되겠네" 싶으실 텐데요.
그런데 바로 여기에 임상적으로 상당히 골치 아픈 문제가 하나 숨어 있습니다.음식과 약이 벌이는 경쟁 — 단백질이 가로막는 흡수 통로소장의 아미노산 운반 통로는 분명 전용 통로이지만, 처리할 수 있는 용량에는 한계가 있습니다.
동시에 이 통로를 이용하려는 분자 수가 늘어나면, 그중 일부는 자리를 얻지 못한 채 흡수되지 못하고 그냥 지나쳐버리게 되죠.
바로 이 대목에서 결정적인 문제가 발생합니다.
단백질이 많은 음식을 드신 지 얼마 안 되어 레보도파를 복용하면,
그 음식이 소화되면서 생겨난 수많은 아미노산들이 레보도파와 동일한 통로를 두고 서로 경쟁하게 되는 것이에요.
고기나 생선, 달걀, 콩류, 치즈, 우유와 같은 식품은 아미노산을 다량으로 생성해내기 때문에,
그 사이를 비집고 들어가려는 레보도파는 통로 자리를 얻지 못해 결국 흡수율이 저하되고 맙니다.
비유하자면, 공항 보안 검색대 줄이 단 하나뿐인 상황에서 갑자기 대형 단체 여행객이 밀려들면,
혼자인 나는 그만큼 검색대를 통과하는 데 시간이 훨씬 더 걸리는 것과 흡사합니다.
통로의 처리 용량 자체는 변함이 없는데, 그곳을 통과하려는 분자의 숫자만 지나치게 불어난 결과라 할 수 있습니다.
일상에서 지켜야 할 실질적인 복약 원칙이런 흡수 경쟁의 원리에 근거해, 의료진이 환자분들께 권장하는 아주 단순한 원칙이 하나 있는데요.
가급적이면 레보도파는 식사 시간과 어느 정도 거리를 두고 복용하시는 편이 좋다는 것입니다.
일반적으로는 식사 30분 전이나, 식사를 마친 뒤 약 1시간 정도가 지난 시점이 권장됩니다.
빈 속에 복용하면 위 속에 단백질이 없기 때문에 소장으로 신속히 이동할 수 있고,
소장에서도 다른 아미노산과 다툴 필요 없이 통로를 독차지할 수 있어 흡수율이 최상의 상태가 됩니다.
다만 이 지침이 모든 분께 똑같이 들어맞는 것은 아닙니다.
공복 복용 시 메스꺼움이 심해지시는 분들은 크래커 한 조각이나 가벼운 간식을 곁들이기도 하고,
어떤 분들은 단백질 섭취량과 섭취 시점을 일부러 조절해 약효가 유지되는 구간을 스스로 관리하시기도 합니다.
(이 같은 식이 조절의 구체적 방법은 단백질 외에도 비타민과 여러 영양소를 함께 따져봐야 하기 때문에,
다음 글에서 따로 좀 더 깊이 다뤄보겠습니다.)
지금 단계에서 환자분과 가족분들이 꼭 기억하셔야 할 요점은 한 줄로 정리할 수 있는데요.
약 복용 시간과 식사 시간을 떼어놓을 수 있다면, 그 편이 흡수에 훨씬 더 유리하다는 것입니다.
예상치 못한 또 다른 변수 — 위 속 작은 세균 이야기여기에 더해 비교적 최근에서야 의학계가 관심을 갖기 시작한 흥미로운 사실이 하나 더 있습니다.
바로 위 속에 살고 있는 특정 세균이 레보도파의 흡수에 관여할 수 있다는 사실이에요.
그 세균이 바로 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori)입니다.
위염이나 위궤양, 위암의 원인균 중 하나로 일반인들에게도 익히 알려져 있고, 우리나라에서도 비교적 흔히 검출되는 감염균입니다.
이탈리아 등 여러 나라의 연구팀들은 파킨슨병 환자군에서 H. pylori 감염률이 일반인보다 높다는 것과,
이 균에 감염된 환자는 동일한 용량의 레보도파를 복용해도 혈중 농도가 더 낮게 나온다는 보고를 지속적으로 내놓았습니다.
게다가 일부 임상 연구에서는 제균 치료로 H. pylori를 없앤 뒤 레보도파에 대한 운동 반응이 눈에 띄게 호전된 사례까지 확인됐습니다.
이런 결과가 시사하는 것은, H. pylori가 레보도파와 직접 결합하거나 이를 분해해서 흡수를 방해할 수도 있고,
혹은 만성 위염을 일으켜 위장 환경 자체를 약물 흡수에 불리한 상태로 바꿔놓을 수도 있다는 가능성입니다.
정확한 기전은 여전히 연구가 이어지고 있는 단계이지만, 일반적인 약물 조정만으로 운동 변동이 잘 조절되지 않는 환자라면,
위 내시경 검사와 H. pylori 검사를 고려해보는 것도 의학적으로 충분히 의미가 있습니다.
마치며지금까지 알약 한 알이 위장에서부터 시작하는 여정의 첫 구간
— 위 배출, 소장 흡수, 단백질과의 경쟁, 그리고 예상 밖의 변수인 위 속 세균까지를 함께 짚어봤습니다.
무심코 삼키는 약 한 알 속에도, 실은 매우 정교한 변수들이 겹겹이 얽혀 약효의 운명을 좌우하고 있다는 점이 분명해집니다.
그런데 위장이라는 관문을 간신히 넘어 혈관에 도달한 레보도파 앞에는, 곧 또 하나의 커다란 시련이 기다리고 있는데요.
복용한 레보도파의 무려 95%가 뇌에 이르기도 전에 사라진다는 사실입니다.
그렇다면 이 95%는 도대체 어디로 사라져버리는 걸까요?
그 행방을 다음 글에서 함께 따라가 보겠습니다.참고자료1차 사료 / 핵심 임상 연구
Pierantozzi M, Pietroiusti A, Brusa L, et al. Helicobacter pylori eradication and l-dopa absorption in patients with PD and motor fluctuations. Neurology. 2006;66(12):1824-1829.
Nutt JG, Woodward WR, Hammerstad JP, Carter JH, Anderson JL. The "on-off" phenomenon in Parkinson's disease. Relation to levodopa absorption and transport. N Engl J Med. 1984;310(8):483-488.
학술 2차 문헌
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Lahner E, Annibale B, Delle Fave G. Systematic review: Helicobacter pylori infection and impaired drug absorption. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(4):379-386.
Heetun ZS, Quigley EM. Gastroparesis and Parkinson's disease: a systematic review. Parkinsonism Relat Disord. 2012;18(5):433-440.
