심한 잠꼬대와 파킨슨병, 12년 추적 연구가 밝힌 연관성
운동 증상보다 한참 전에 — 네 번째이자 마지막 신호, 잠자는 동안의 행동 변화앞선 세 편의 글에서는 운동 증상이 나타나기 훨씬 전부터 환자의 몸에 나타날 수 있는 세 가지 징후 — 변비, 후각 저하, 우울·불안 — 에 대해 다뤄보았습니다.
이번 글에서는 네 번째이자 마지막 전구 증상인 REM 수면 행동장애(REM sleep behavior disorder, RBD)에 대해 알아보려 합니다.
이 징후는 앞의 세 가지와 결정적인 차이점이 하나 있습니다.
바로 네 가지 신호 가운데 향후 파킨슨병 또는 관련 신경퇴행성 질환으로의 진행 가능성을 가장 강하게 시사하는 신호라는 점입니다.
RBD란 무엇인가 — 꿈이 그대로 행동으로 나타나는 현상먼저 정상적인 수면 구조를 간단히 짚고 넘어가겠습니다.
수면은 여러 단계로 구성되며, 이 중 REM 수면(Rapid Eye Movement Sleep) 단계는 흔히 '꿈꾸는 잠'으로 불립니다.
생생한 꿈을 꾸는 시간대는 주로 이 REM 수면 시기에 해당합니다.
REM 수면에는 독특한 특징이 하나 있습니다.
이 단계 동안에는 눈동자와 호흡에 관여하는 근육을 제외한 신체의 모든 골격근이 일시적으로 마비 상태에 놓입니다.
뇌간이 골격근으로 향하는 움직임 신호를 차단함으로써, 꿈속에서 어떤 행동을 하더라도 실제 몸은 움직이지 않고 가만히 누워 있을 수 있게 되는 것입니다.
이 덕분에 우리는 꿈속에서 뛰거나 싸우거나 도망치더라도 정작 침대 위에서는 조용히 잠들어 있을 수 있습니다.
REM 수면 행동장애는 바로 이 근육 마비 기전이 제대로 작동하지 않는 상태를 말합니다.
뇌간에서 골격근 움직임을 차단하는 신호가 소실되면, 꿈의 내용이 실제 신체 움직임으로 그대로 옮겨지게 됩니다.
이때 나타나는 증상은 상당히 구체적입니다.
꿈에서 누군가와 싸우면 실제로 침대 위에서 주먹질을 합니다.
꿈에서 도망치는 상황이면 실제로 다리를 심하게 움직이거나 침대에서 떨어지기도 합니다.
꿈속에서 소리를 지르면 실제로도 잠꼬대처럼 고함을 칩니다.
옆에서 함께 자는 배우자가 실제로 맞거나 다치는 일도 드물지 않습니다.
정작 배우자가 먼저 알아차리는 증상이 질환의 특징적인 점 하나는, 환자 본인은 자신의 증상을 잘 인지하지 못한다는 것입니다.
수면 중이던 환자는 한밤중 자신이 어떤 행동을 했는지 기억하지 못하는 경우가 대부분이며, 잠깐 깨어나더라도 이내 다시 잠에 듭니다.
이런 이유로 RBD는 거의 대부분 함께 잠자리를 쓰는 가족, 특히 배우자의 관찰을 통해 처음 발견됩니다.
"자다가 갑자기 주먹이 날아와서 맞은 적이 있다", "한밤중에 누군가와 다투는 듯 큰 소리로 잠꼬대를 한다",
"잠자다가 침대에서 굴러떨어진 적이 있다", "꿈꾸는 동안 다리 움직임이 너무 심해서 같이 자기가 힘들다"
— 이러한 진술들이 바로 RBD를 의심하게 하는 임상적 단서가 됩니다.결정적인 수치 — 12년 추적 연구가 말해주는 것RBD가 다른 전구 증상들과 근본적으로 구별되는 지점은 바로 그 예측력에 있습니다.
2019년 캐나다 맥길대학교 포스튜마(Postuma) 연구진은 전 세계 24개 기관에서 모집한 RBD 환자 약 1,280명을 12년간 추적 관찰한 대규모 다국적 연구 결과를 학술지 Brain에 게재했습니다.
이 연구는 다른 뚜렷한 원인 없이 발생한 RBD, 즉 학술적으로 '특발성 RBD(idiopathic RBD)'라 불리는 환자들을 대상으로 했습니다.
그 결과는 놀라웠습니다.
12년의 추적 관찰 기간 동안, 해당 환자군의 약 73.5%가 파킨슨병 또는 이와 연관된 신경퇴행성 질환(루이체 치매, 다계통 위축증 등)으로 진행한 것으로 나타났습니다.
다른 장기 코호트 연구들에서도 유사하거나 더 높은 수치, 즉 약 80% 이상의 진행률이 반복적으로 보고되어 왔습니다.
변비, 후각 저하, 우울증이 일반인 대비 위험도를 2~5배가량 높이는 정도의 신호였다면,
RBD는 절대적인 수치만 보더라도 매우 높은 비율의 환자가 결국 신경퇴행성 질환으로 진행한다는 사실이 확인된,
지금까지 알려진 가장 강력한 단일 예측 신호라 할 수 있습니다.
왜 이토록 강력한 예측 인자일까이러한 강한 연관성은 RBD가 발생하는 뇌 부위와 밀접한 관련이 있습니다.
REM 수면 중 골격근을 마비시키는 회로는 뇌간의 특정 부위인 다리뇌(pons)에 위치합니다.
흥미롭게도 알파-시뉴클린 병리가 환자의 뇌에서 가장 먼저 도달하는 부위 중 하나가 바로 이 다리뇌입니다.
브라크의 6단계 병리 진행 모델을 보면, 다리뇌의 수면 조절 영역은 2단계 — 후각 망울(1단계)에 이어 매우 초기 단계 — 에 해당합니다.
이는 흑색질 도파민 신경세포의 손상이 본격화되는 3단계보다 한 단계 앞선 시점입니다.
이러한 병리학적 위치 때문에 RBD는 운동 증상이 나타나기 평균 10~15년 전부터 발생할 수 있습니다.
또한 한 번 시작된 RBD는 자연적으로 호전되는 경우가 거의 없습니다.
이미 알파-시뉴클린 침착이 시작된 부위를 직접적으로 반영하는 신호이기 때문입니다.잠꼬대라고 모두 RBD는 아닙니다 — 의학적 진단이 필요한 이유여기서 환자와 가족들이 꼭 알아두어야 할 부분이 있습니다.
배우자가 함께 자다가 맞았다거나 환자가 잠꼬대를 한다는 사실만으로 곧바로 RBD라고 진단할 수는 없습니다.
다음과 같이 비슷한 양상을 만들어내는 다른 흔한 원인들이 존재하기 때문입니다.
일반적인 잠꼬대(somniloquy) — 매우 흔하며 신경 질환과는 무관합니다.
악몽장애 및 야경증 — 소아와 성인 모두에서 나타날 수 있습니다.
수면 무호흡증 — 호흡이 막혀 각성이 유발되면서 비슷한 움직임이 발생할 수 있습니다.
하지 불안 증후군 및 주기성 사지 운동증 — 수면 중 다리 움직임을 일으키는 또 다른 원인입니다.
알코올이나 특정 약물의 영향 — 일시적으로 유사한 양상을 유발할 수 있습니다.
RBD의 정확한 진단은 수면다원검사(polysomnography, PSG)를 통해 이루어집니다.
하룻밤 동안 뇌파, 안구 운동, 근전도, 호흡 상태 등을 종합적으로 기록하여, REM 수면 중 근육 마비가 정상적으로 일어나는지를 객관적으로 확인하는 검사입니다.
만약 가족이 앞서 설명한 것과 같은 수면 중 행동 변화를 반복적으로 목격한다면,
스스로 판단하기보다는 수면의학과나 신경과 전문의를 찾아 정확한 진단을 받아보는 것이 바람직합니다.
RBD가 이미 확진된 상태라면, 환자와 배우자 모두의 안전을 위해 침실 환경을 안전하게 조정하는 방안도 함께 고려해야 합니다.
이미 진단받은 환자에게서도 — RBD는 흔한 동반 증상파킨슨병 진단을 이미 받은 환자에게서도 RBD는 흔히 동반되는 비운동 증상 중 하나입니다.
연구마다 수치에 차이는 있지만, 대략 30~50%의 파킨슨병 환자가 RBD 증상을 함께 겪는 것으로 보고됩니다.
일부 연구에 따르면, RBD 동반 여부는 향후 인지 기능 변화나 다른 비운동 증상의 양상에도 영향을 미칠 수 있는 것으로 알려져 있습니다.
즉 RBD는 질환 진단 이전에는 가장 강력한 예측 신호이면서, 진단 이후에도 환자 상태를 평가하는 데 중요한 비운동 증상으로 자리하고 있습니다.마치며네 번째이자 가장 강력한 전구 신호인 RBD에 대해 살펴보았습니다.
변비, 후각 저하, 우울증이 통계적 위험도를 2~5배 정도 높이는 수준의 신호였다면,
RBD는 한 번 확진되면 향후 10~15년 이내에 신경퇴행성 질환으로 진행할 확률이 매우 높은, 절대적 수치로도 강력한 단일 예측 인자입니다.
그런데 여기서 한 가지 중요한 의문이 생깁니다.
변비, 후각 저하, 우울증, RBD와 같은 신호가 운동 증상보다 수년에서 수십 년이나 앞서 나타날 수 있다면,
그 오랜 시간 동안 환자의 뇌는 대체 어떻게 버텨내고 있는 것일까요?
신경세포가 서서히 소실되어 가는데도 왜 환자는 그토록 오랫동안 운동 기능의 변화를 느끼지 못하는 것일까요?
다음 글에서 그 답을 찾아보겠습니다.참고자료1차 사료 / 핵심 임상 연구
Postuma RB, Iranzo A, Hu M, et al. Risk and predictors of dementia and parkinsonism in idiopathic REM sleep behaviour disorder: a multicentre study. Brain. 2019;142(3):744-759. (전 세계 24개 기관 다국가 코호트, 12년 추적 시 약 73.5%가 신경퇴행성 질환으로 진행)
전구 PD 진단 기준 (MDS)
Berg D, Postuma RB, Adler CH, et al. MDS research criteria for prodromal Parkinson's disease. Mov Disord. 2015;30(12):1600-1611.
Heinzel S, et al. Update of the MDS research criteria for prodromal Parkinson's disease. Mov Disord. 2019;34(10):1464-1470.
학술 2차 문헌
Boeve BF. REM sleep behavior disorder: Updated review of the core features, the REM sleep behavior disorder-neurodegenerative disease association, evolving concepts, controversies, and future directions. Ann N Y Acad Sci. 2010;1184:15-54.
Postuma RB, Berg D. Advances in markers of prodromal Parkinson disease. Nat Rev Neurol. 2016;12(11):622-634.
환자 교육 기관 자료
Parkinson's Foundation — Sleep & Parkinson's: REM Sleep Behavior Disorder.
