닥터 구의 건강 칼럼 (55)
파킨슨병 약효가 빨리 떨어진다면? COMT 억제제 3종과 스타레보 차이
검수자 : 김지호 대표원장
COMT 억제제 ③ 어떤 약이 있고 어떤 형태로 나올까, Stalevo까지
앞선 글에서는 COMT 효소가 신경계에서 맡는 역할을 알아보았습니다.
또 이 효소를 막는 COMT 억제제가 두 방향으로 개발되었다는 점, 즉 말초에서만 듣는 약과 뇌와 말초 양쪽에 듣는 약으로 나뉜다는 점도 함께 짚었죠.
이번 편의 주제는 그런 약리 원리가 실제로 손에 쥐게 되는 약에서는 어떻게 구현되는가입니다.
현재 진료실에서 처방되는 COMT 억제제는 크게 세 가지로 나눌 수 있어요.
그중 엔타카폰은 카비도파/레보도파와 합쳐 한 알로 만든 3제 복합 정제로도 나와 있습니다
지금부터 각 약의 면면을 구체적으로 들여다보겠습니다.
한 장으로 보는 세 약물과 Stalevo
먼저 큰 틀을 한눈에 확인해 보시죠.
| 약물명 | 작용 범위 | 혈뇌장벽(BBB) 통과 | 복용 주기 | 첫 허가 연도 |
|---|---|---|---|---|
| 엔타카폰(Comtan) | 말초 | 불가 | 카비도파/레보도파 복용 때마다 같이 | 1998 EU / 1999 FDA |
| 톨카폰(Tasmar) | 중추와 말초 | 가능 | 하루 세 번 | 1997 EU(철수 뒤 재진입) / 1998 FDA |
| 오피카폰(Ongentys) | 말초 | 불가 | 하루 한 번 | 2016 EU / 2020 FDA |
| Stalevo | 3제 복합 | — | 기존 카비도파/레보도파를 대체해 복용 | 2003 FDA |
세 가지 약은 작용하는 방식이 서로 비슷합니다.
하지만 매일의 복용 습관이라는 면에서 보면 상당히 다른 얼굴을 하고 있어요.
차례로 짚어 볼게요.
엔타카폰(Comtan): COMT 억제제의 기본값
현재 COMT 억제제 가운데 처방 빈도가 가장 높은 약이 엔타카폰입니다.
핀란드 기업 오리온 파마에서 개발했으며, 유럽·미국 등 해외 시장 판매는 스위스 노바티스(Novartis)가 공동으로 담당해 왔습니다.
우리나라에서도 처방 역사가 꽤 긴 편이에요.
약의 기본 정보
정제 한 알에 엔타카폰 200mg이 들어 있습니다(Comtan 200mg).
카비도파/레보도파를 한 번 드실 때마다 엔타카폰도 한 알씩 함께 드시는 방식입니다.
그러니 하루에 카비도파/레보도파를 4회 복용하신다면 엔타카폰도 4회 같이 드시게 되죠.
분자 차원의 특징 (지난 편 핵심 정리)
혈뇌장벽을 지나가지 못하므로, 뇌 밖에 있는 COMT만 막아 줍니다.
한 번 먹은 뒤 억제 작용이 유지되는 시간은 2~3시간 남짓이에요.
이 때문에 레보도파 복용과 매번 짝을 맞춰야 효과가 이어집니다.
치료에서 맡는 역할
카비도파/레보도파 하나만으로는 약 기운이 빨리 빠져서 다음 복용 전에 운동 증상이 출렁이는 분들이 계십니다.
이럴 때 의료진이 먼저 덧붙여 볼 만한 보조제로 손꼽히는 약이 엔타카폰이에요.
약효가 이어지는 시간을 평균적으로 1~1.5시간 정도 늘린다는 연구 결과가 일관되게 나와 있습니다.
안전성 면에서 비교적 잘 알려져 있고, 쌓인 연구 자료가 풍부하며, 값도 상대적으로 부담이 덜합니다.
이런 이유로 엔타카폰은 세계 곳곳에서 COMT 억제제를 쓸 때 기본으로 먼저 고려되는 약이 되었어요.
톨카폰(Tasmar): 꼭 필요한 경우에만 꺼내는 약
톨카폰은 지난 편에서 소개한 1998년의 큰 사건을 계기로, 대상이 엄격히 한정된 채 조심스럽게 쓰이는 약이 되었습니다.
그래도 어떤 분들에게는 지금도 충분히 가치 있는 치료 옵션이에요.
약의 기본 정보
한 알에 톨카폰 100mg 혹은 200mg이 함유되어 있습니다.
대개 100mg을 하루 3번 드시며, 반응이 미흡하면 200mg씩 하루 3번까지 늘릴 수 있습니다.
억제 작용이 길게 가기 때문에, 카비도파/레보도파와 복용 시각을 일일이 맞추지 않아도 됩니다.
분자 차원의 특징
혈뇌장벽을 넘어 들어가서 뇌 안쪽과 바깥쪽의 COMT를 함께 막습니다.
억제하는 힘도, 그 효과가 버티는 시간도 엔타카폰에 비해 더 큰 편이에요.
치료에서 맡는 역할: 아주 조심스러운 처방
1998년 간 손상 문제가 드러난 뒤로 톨카폰은 다음 조건을 갖춘 경우에만 처방되고 있습니다.
엔타카폰이나 오피카폰 등 다른 COMT 억제제로 충분한 효과를 얻지 못한 분
또는 질환이 꽤 진행되어 강한 COMT 억제가 꼭 필요하다고 의료진이 판단한 분
시작 전에 간 손상 가능성과 정기적인 검사가 왜 필요한지를 환자분께 상세히 설명
간 기능 수치(AST·ALT 등)는 첫해에 특히 자주 확인하는데, 처음 6개월은 2~4주에 한 번, 그 뒤로는 8주에 한 번 검사하고 이후로도 주기적으로 점검
이 검사 일정은 의학적으로 꼭 따라야 하는 의무 사항입니다.
그러니 톨카폰 복용을 시작하셨다면 예정된 검사를 빠짐없이 받으시는 것이 정말 중요해요.
일부 환자분께는 효과가 무척 선명하게 나타나기도 합니다.
다만 검사 일정을 꾸준히 챙길 수 있는 생활 여건이 뒷받침되어야 처방을 안전하게 지속할 수 있습니다.
오피카폰(Ongentys): 하루 한 알로 바꿔 놓은 약
오피카폰은 2010년대 후반 모습을 드러낸 약으로, COMT 억제제 분야에서 가장 의미 있는 진전이라 평가받습니다.
포르투갈의 비알(Bial) 제약사가 만들었으며, 2016년 유럽 EMA 허가에 이어 2020년에는 미국 FDA 허가까지 받았어요.
약의 기본 정보
캡슐 하나에 오피카폰 50mg이 담겨 있습니다.
하루 한 차례, 주무시기 전에 드십니다.
식사와는 간격을 두셔야 하는데, 보통 그날 마지막 식사를 마치고 1시간 이상 지난 뒤 드시면 됩니다.
카비도파/레보도파 복용 시간에 맞출 필요는 없어요.
하루 한 번만 먹어도 되는 이유
오피카폰은 COMT 효소에 단단히, 그리고 길게 달라붙도록 분자 구조를 설계한 약입니다.
한번 효소에 붙고 나면 약 24시간 동안 그 효소가 제 역할을 못 하도록 붙잡아 두죠.
그래서 밤에 한 알만 드셔도 다음 날 드시는 카비도파/레보도파 모두에 COMT 억제 효과가 고르게 미칩니다.
치료에서 맡는 역할
약효 변동이 있는 분들의 약효 지속 시간을 의미 있게 늘려 줍니다(BIPARK-I 임상시험 기준 평균 1시간가량).
챙겨 드셔야 할 알약 수가 눈에 띄게 줄어듭니다.
하루 4회 엔타카폰을 드시던 분이 오피카폰 1회로 비슷한 효과를 얻게 되는 셈이에요.
엔타카폰·톨카폰과 분자 설계가 달라서, 톨카폰에서 문제가 됐던 간 손상 위험은 매우 낮다는 보고가 이어지고 있습니다.
한편 출시된 지 오래되지 않아 엔타카폰보다 약값이 높다는 점은 현실적인 걸림돌입니다.
보험 적용도 환자분에 따라 달라질 수 있고요.
따라서 약효 변동이 얼마나 심한지, 복용을 얼마나 단순하게 해야 하는지, 비용은 어떤지 등을 의료진과 환자분이 함께 살핀 뒤 처방을 정하게 됩니다.
Stalevo: 세 성분을 한 알로 모은 복합제
일상에서의 편의를 한층 끌어올리려고 고안된 제형도 있습니다.
Stalevo라는 이름의 3제 복합제예요.
어떤 성분이 들어 있을까요
레보도파 (제품별로 함량이 다름)
카비도파 (레보도파 대비 4분의 1 비율)
엔타카폰 (항상 200mg)
한 알 속에 카비도파/레보도파 복합 성분(시네메트와 유사한 조합)과 엔타카폰이 같이 들어 있습니다.
덕분에 카비도파/레보도파 한 알과 엔타카폰 한 알을 각각 챙길 필요 없이, Stalevo 한 알로 동일한 효과를 얻을 수 있어요.
Stalevo 함량 6가지
Stalevo 포장에 쓰인 숫자는 한 알에 담긴 레보도파의 양(mg)을 가리킵니다.
엔타카폰은 함량과 무관하게 모두 200mg이에요.
| 제품명 | 카비도파 mg | 레보도파 mg | 엔타카폰 mg |
|---|---|---|---|
| Stalevo 50 | 12.5 | 50 | 200 |
| Stalevo 75 | 18.75 | 75 | 200 |
| Stalevo 100 | 25 | 100 | 200 |
| Stalevo 125 | 31.25 | 125 | 200 |
| Stalevo 150 | 37.5 | 150 | 200 |
| Stalevo 200 | 50 | 200 | 200 |
레보도파가 많아질수록 카비도파도 1:4 비율을 유지하며 같이 많아집니다.
엔타카폰만은 언제나 200mg으로 변함이 없죠.
치료에서 맡는 역할
카비도파/레보도파와 엔타카폰을 이미 따로따로 드시던 분이 알약 수를 줄이고 싶어 하실 때, 의료진과 논의해 Stalevo로 갈아타는 사례가 많습니다.
매 복용마다 두 알이 아니라 한 알이면 되므로 복용 시각을 깜빡하는 일이 줄어듭니다.
외출할 때 약을 챙겨 다니기도 훨씬 간편해지고요.
알아 두실 점: 용량을 세밀하게 맞추기 어렵다
두 약을 따로 드실 때는 상태 변화에 맞춰 엔타카폰만 빼거나 보탤 수 있습니다.
그런데 Stalevo는 두 약이 한 알에 합쳐져 있어서 하나씩 조정하기가 쉽지 않아요.
그러므로 병의 상태가 안정되고 복용 리듬이 꾸준히 유지되는 시기에 Stalevo로 바꾸는 것이 더 잘 맞습니다.
(지난 편에서 소개한 2010년 STRIDE-PD 논쟁 이후, Stalevo의 안전성을 다시 따져 본 추가 분석들에서는 실제 진료에 쓰지 못할 정도의 뚜렷한 위험은 확인되지 않았습니다.
그럼에도 심혈관 질환 위험 요인을 가진 분이라면 의료진이 처방 여부를 더 꼼꼼히 판단합니다.)
세 약물과 Stalevo를 나란히 놓고 보면
앞서 정리한 내용을 하나의 표로 묶으면 아래와 같습니다.
| 약물명 | 한 번 복용량 | 복용 주기 | 잘 맞는 환자 |
|---|---|---|---|
| 엔타카폰(Comtan) | 200mg | 카비도파/레보도파 복용 때마다 같이 | 약효 변동이 생겼을 때 처음 더하는 보조제, 적용 범위가 넓음 |
| 톨카폰(Tasmar) | 100~200mg | 하루 세 번 | 다른 약으로 효과가 부족하고 정기 검사를 잘 받을 수 있는 분 |
| 오피카폰(Ongentys) | 50mg | 하루 한 번(취침 전) | 복용 알약을 줄여 편하게 드시고 싶은 분 |
| Stalevo | 레보도파 함량에 따라 다름 | 원래 드시던 리듬 그대로 | 카비도파/레보도파+엔타카폰으로 상태가 안정된 분 |
정리하자면 세 약과 복합제 하나는 COMT를 막는다는 동일한 신경생물학적 원리에 기대고 있습니다.
그렇지만 환자분의 병세와 생활 리듬에 따라 저마다 다른 쓰임새로 치료에 기여하는 셈이에요.
글을 마치며: 복용법과 부작용은 어떻게 챙겨야 할까요
이번 편에서는 진료 현장에서 쓰이는 COMT 억제제 세 종류와 3제 복합제 Stalevo를 차례로 알아보았습니다.
이제 처방받은 약 포장에 적힌 이름과 숫자가 어떤 의미인지 한결 또렷하게 보이실 거예요.
그럼 이 약들은 실제로 어떤 방법으로 드셔야 하고, 미리 알아 두면 좋은 부작용은 무엇일까요?
소변이 주황빛을 띠는 현상, 설사 같은 위장관 증상, 그리고 약효가 강해지면서 같이 찾아올 수 있는 이상운동 가능성까지 다음 편에서 COMT 억제제 복용의 실제를 본격적으로 풀어 보겠습니다.
참고자료
1차 사료 / 핵심 임상 연구
Ferreira JJ, Lees A, Rocha JF, Poewe W, Rascol O, Soares-da-Silva P; BIPARK-I Investigators. Opicapone as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson's disease and end-of-dose motor fluctuations: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet Neurol. 2016;15(2):154-165.
Lees AJ, Ferreira J, Rascol O, et al; BIPARK-II Study Investigators. Opicapone as adjunct to levodopa therapy in patients with Parkinson disease and motor fluctuations: a randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2017;74(2):197-206.
Onofrj M, Thomas A, Iacono D, et al. The effects of a single nocturnal dose of carbidopa-levodopa-entacapone (Stalevo) on early morning off in Parkinson's disease. Clin Neuropharmacol. 2008;31(3):151-156.
제품 정보 / 가이드라인
Comtan (entacapone) FDA prescribing information; Novartis/Orion.
Tasmar (tolcapone) FDA prescribing information; Valeant/Bausch Health.
Ongentys (opicapone) FDA prescribing information; Neurocrine Biosciences/Bial.
Stalevo (carbidopa/levodopa/entacapone) FDA prescribing information; Orion/Novartis.
학술 2차 문헌
Scott LJ. Opicapone: a review in Parkinson's disease. Drugs. 2016;76(13):1293-1300.
Müller T. Catechol-O-methyltransferase inhibitors in Parkinson's disease. Drugs. 2015;75(2):157-174.
